Wann können Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden?

Wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Hilfe wegen Krankheit oder Behinderung notwendig ist. Die gesetzliche Pflegeversicherung greift, wenn gewöhnliche und regelmäßig zu verrichtende Tätigkeiten des täglichen Lebens wegen Krankheit oder Behinderung dauerhaft - voraussichtlich jedoch für mindestens sechs Monate - nicht mehr in vollem Umfang durchgeführt werden können. Kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wird durch eine kurzfristige Pflegebedürftigkeit ausgelöst (z.B. Hilfebedarf nach Operationen). Wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt, wird eine Pflegestufe zuerkannt.

Wer stellt die Pflegestufe fest?

Die Pflegebedürftigkeit stellt die Pflegekasse bzw. der Träger der privaten Pflegepflichtversicherung fest. Bei gesetzlich Versicherten lässt die jeweilige Pflegekasse durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und Pflegestufe der vorliegt. Bei privat Pflegeversicherten erfolgt diese Feststellung durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe I vorliegen?

Eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Stufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) besteht, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf besteht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig sind.

Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mehr als 45 Minuten betragen muss.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe II vorliegen?

Für eine Einstufung in die Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen.

Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt, mindestens drei Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens zwei Stunden einnehmen muss.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe III vorliegen?

Für eine Einstufung in die Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) muss täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen. Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt, mindestens fünf Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden betragen muss. Ein nächtlicher Grundpflegebedarf bedeutet, dass jede Nacht bei einer oder mehreren grundpflegerischen Verrichtungen (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) Hilfe benötigt und die Nachtruhe des Pflegenden dabei unterbrochen wird.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung als Härtefall vorliegen?

Voraussetzung für die Einstufen als Härtefall ist, dass die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften erbracht werden kann oder Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens sieben Stunden täglich, davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht, erforderlich ist.

Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Eine Einstufung als Härtefall kommt beispielsweise bei Patienten im Wachkoma in Betracht.

Welche Leistungssätze erstattet die Pflegeversicherung?

Die Pflegekasse erstattet für erbrachte Leistungen maximal folgende Leistungssätze monatlich, gestaffelt nach Pflegestufen und abhängig von der Leistungsform.

Bei häuslicher Pflege durch pflegende Angehörige oder andere Pflegepersonen:

• Pflegestufe I: 215 Euro
• Pflegestufe II: 420 Euro
• Pflegestufe III: 675 Euro

Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst:

• Pflegestufe I: 420 Euro
• Pflegestufe II: 980 Euro
• Pflegestufe III: 1470 Euro

Bei Tages- oder Nachtpflege:

• Pflegestufe I: 420 Euro
• Pflegestufe II: 980 Euro
• Pflegestufe III: 1470 Euro

Bei Versorgung im Alten- und Pflegeheim:

• Pflegestufe I: 1023 Euro
• Pflegestufe II: 1279 Euro
• Pflegestufe III: 1510 Euro (ab 2012: 1550 Euro)

Bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege:
Hier gibt es keine Differenzierung nach Pflegestufe. Die gesamten Ausgaben der Pflegekasse dürfen jedoch den Betrag von 1510 Euro pro Kalenderjahr nicht überschreiten.

Was ist, wenn sich der Pflege- und Hilfebedarf erhöht?

Ändert sich der Grad der Hilfebedürftigkeit und damit das Ausmaß der benötigten Leistungen (detaillierter Nachweis anhand der Pflegedokumentation), muss eine erneute Begutachtung der Pflegestufe beantragt werden, um die Pflegestufe neu festlegen zu lassen.

Zwischen dem Zeitpunkt der Begutachtung und der Gewährung oder Ablehnung der beantragten Pflegestufe liegen manchmal längere Zeiträume. Innerhalb dieser Zeitspanne werden die Bewohner in unseren Einrichtungen selbstverständlich trotzdem entsprechend ihrem Hilfebedarf versorgt, unsere Einrichtungen gehen dazu gewissermaßen in Vorleistung bis die entsprechende Pflegestufe rückwirkend genehmigt wird.

Wann kann Verhinderungspflege beantragt werden?

Um Angehörige zeitweise von den Belastungen der häuslichen Pflege zu entlasten und die Pflege zuhause weiterzuführen, besteht die Möglichkeit einer sog. Verhinderungspflege (auch Ersatzpflege genannt). Diese kann sowohl durch eine professionelle Pflegekraft als durch Angehörige oder andere Personen erfolgen. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die häusliche Verhinderungspflege für die Dauer von maximal vier Wochen. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige zuvor mindestens 12 Monate zuhause gepflegt wurde. Ersatzpflegepersonen erhalten dabei den Leistungssatz für Pflegegeld der entsprechenden Pflegestufe des Pflegebedürftigen. Die Leistung der Pflegekasse für Verhinderungspflege ist auf max.1432 Euro begrenzt. Verhinderungspflege kann unter Umständen auch im Anschluss an schon in Anspruch genommene Kurzzeitpflege gewährt werden. Hierzu muss die Pflegekasse einen entsprechenden Antrag individuell prüfen. Wenn die Pflegekasse die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege im Anschluss an Kurzzeitpflege genehmigt, kann der Ausfall einer Pflegeperson für die Dauer von maximal acht Wochen überbrückt werden. Voraussetzung ist auch hier, dass der maximale Anspruch von 1432 Euro nicht überschritten wird.

Wann kann Kurzzeitpflege beansprucht werden?

Kurzzeitpflege kann in Anspruch genommen werden, wenn vorübergehend weder die häusliche Pflege noch die Pflege in einer Tageseinrichtung möglich ist. Das kann z.B. während einer Übergangszeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder aus einer Reha-Einrichtung möglich sein, wenn beispielsweise für die Pflege zuhause noch Umbaumaßnahmen notwendig sind oder die Pflegeperson zuhause die Pflege noch nicht sofort übernehmen kann. Kurzzeitpflege ist ebenfalls im Falle von Krankheit, Urlaub oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Leistungen aus der Verhinderungspflege überbrückt werden kann oder bei kurzfristig erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit, möglich. Der Pflegebedürftige kann dann während einer maximal vierwöchigen Periode in einem Pflegeheim oder einer spezifischen Kurzzeitpflegeeinrichtung vollstationär gepflegt und betreut werden. Die Pflegekasse gewährt dafür Leistungen im Umfang von bis zu 1432 Euro pro Kalenderjahr.

Speziell für demenzkranke Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf gilt: Für Leistungen im Rahmen der Kurzzeitpflege können bei der Pflegekasse kalenderjährlich 460 Euro aus dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz beantragt werden. Dem Antrag sind die entsprechenden Belege über entstandene Eigenbelastung vorzulegen. Erstattungsfähig in diesem Rahmen sind z.B. auch die vom Pflegebedürftigen selbst zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten.